Narconon Centro di disintossicazione e riabilitazione da droghe ed alcool

Chiama Subito 800178796
 Home  Programma Narconon Stuttura Informazioni sulle droghe Educazione sulle droghe Testimonianze di successo Contatti
Contatti
Informazioni Generali    
Cognome: * Nome: *
Piazza/Via: * n°:
Città: * Provincia: 
Telefono: * Cell.:
E-mail:    
Questa richiesta riguarda te personalmente? si no

Se non riguarda te, scrivi i dati della persona di cui ti stai prendendo cura:
Cognome: Nome:

Indicazioni sulla Dipendenza

Indica quale droga (o droghe) sono alla base del problema:
Indica come viene assunta la droga: Endovena Inalata Fumata Pastiglie
Età: Età in cui la persona ha iniziato:

Indicazioni sui Trattamenti
La persona ha ricevuto terapie di reupero o disintossicazione? si no
Specifica dove e quando se la risposta è affermativa:
Che tipo di Terapia?

Indicazioni Legali

La persona ha qualcosa in sospeso con la giustizia?
si no
Specifica che cosa, in caso affermativo:

Altre Informazioni

La persona ha espresso il desiderio di uscire dalla dipendenza? si no
Altre Informazioni Utili:
CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Dichiaro di conoscere la legge 675/96 in ogni sua parte e autorizzo l'Associazione Narconon Il Gabbiano al trattamento dei miei dati personali.

Associazione NARCONON® "Il Gabbiano" (ONLUS) tel. 0832.841456 - 0832.841455 cell.348.7458921
e-mail: info@narconontop.org

NARCONON® e il logo Narconon sono marchi d'impresa e di servizio di proprietà dell¹Association for Better Living and Education International (ABLE) e sono usati con il suo consenso. Si ringrazia la L. Ron Hubbard Library per avere concesso la riproduzione di materiale protetto da copyright.